■ 총포ㆍ도검ㆍ화약류 등의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의3서식] <개정 2026. 1. 8.>
병력(病歷) 신고 및 개인정보 이용 동의서
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접수번호		접수일자		처리일자			처리기간	10일
(1) 귀하는 조현병ㆍ정동장애ㆍ고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(2) 귀하는 뇌전증 등으로 치료받은 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(3) 귀하는 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품ㆍ알코올중독 등으로 치료 받거나 수사기관에 단속된 사실이 있습니까?	[ ]있음 [ ]없음
(치료사실이 있는 경우)	병명	치료병원
치료개시일	치료종료일
(단속된 사실이 있는 경우)	단속일시	단속기관
위반행위
	년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시ㆍ도경찰청장ㆍ경찰서장 귀하
개인정보 이용 동의서
본인은 허가관청이「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등의 안전관리에 관한 법률」 제13조에 따른 총포(수렵용 또는 유해조수구제용을 제외한 총포를 소지하려는 경우에만 해당한다)ㆍ분사기ㆍ전자충격기 소지허가 결격사유 등의 해당여부 판단을 위해 국민건강보험공단이 보관 중인 본인의 동의일로부터 최근 5년간 치매, 조현병, 조현정동장애, 양극성 정동장애(조울병), 재발성 우울장애, 정신 발육지연, 뇌전증의 치료경력을 조회하는 데 동의합니다.
	년 월 일
동의인	(서명 또는 인)
유의사항
1. 기재하신 내용은 소지허가(갱신) 시 「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등의 안전관리에 관한 법률」 제13조에 따른 결격사유 등의 해당여부 판단을 위한 자료로만 활용됩니다. 2. 허위사실을 기재하여 소지허가를 받은 경우 「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등의 안전관리에 관한 법률」 제46조 및 제47조에 따라 허가가 취소되거나 무기류가 경찰관서에 보관 조치될 수 있습니다.
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)