■ 총포ㆍ도검ㆍ화약류 등의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호의4서식] <개정 2019. 9. 19.>
위치정보수집 동의서
동의인	성명			생년월일
	주소			전화번호
본인은 「총포ㆍ도검ㆍ화약류 등의 안전관리에 관한 법률」 제14조의2제2항 및 같은 법 시행령 제14조의5에 따라 총포를 보관해제하여 사용하기 위해 본인 소지 총포 또는 휴대폰의 위치정보를 경찰청에서 수집ㆍ활용 및 제3자에 제공하는 데 동의합니다.
년 월 일
동의인			(서명 또는 인)
경 찰 서 장 귀하
□ 개인정보의 수집ㆍ이용 ◇ 개인정보 수집ㆍ이용 목적 : 총포 또는 총포소지자의 실시간 위치정보 확인을 통해 법령 위반행위 확인 및 사고 발생시 신속한 대처 등 총포 오남용 및 안전사고 예방에 활용 ◇ 수집ㆍ이용하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ◇ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 총포 보관해제시부터 재보관 완료 후 1개월 ◇ 동의 거부권리 안내 : 위 개인정보 수집에 대한 동의는 거부할 수 있으며, 이 경우 총포 보관해제가 제한됩니다. 동의함□ 동의 안함□
□ 개인정보 제3자 제공 ◇ 제공받는 자 : 이동통신망사업자(MNO) 및 이동통신재판매사업자(MVNO) ◇ 제공받는 자의 이용목적 : 총포 또는 총포소지자의 실시간 위치정보 확인을 통해 법령 위반행위 확인 및 사고 발생시 신속한 대처 등 총포 오남용 및 안전사고 예방에 활용 ◇ 제공 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호 ◇ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 총포 보관해제시부터 재보관 완료 후 1개월 ◇ 동의 거부권리 안내 : 위 개인정보 수집에 대한 동의는 거부할 수 있으며, 이 경우 총포 보관해제가 제한됩니다. 동의함□ 동의 안함□
□ 위치정보의 수집ㆍ이용 ◇ 위치정보수집ㆍ이용 목적 : 이동통신망사업자 및 이동통신재판매사업자로부터 총포 또는 총포소지자의 실시간 위치정보 확인을 통해 법령 위반행위 확인 및 사고 발생시 신속한 대처 등 총포 오남용 및 안전사고 예방에 활용 ◇ 위치정보의 보유 및 이용기간 : 총포 보관해제시부터 총포 재보관 또는 당해 수렵기간 종료 후 1개월 ◇ 동의 거부권리 안내 : 위 위치정보 수집에 대한 동의는 거부할 수 있으며, 이 경우 총포 보관해제가 제한됩니다. 동의함□ 동의 안함□
본인은 개인정보ㆍ위치정보 처리에 관하여 고지받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
		년 월 일
동의인		(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)