[별지 제21호서식] <개정 2026. 1. 8.>

제         호

화약류운반신고증명서

① 양수허가 번호

② 양수허가

연 월 일

신고인

(발송인)

③ 성 명

④ 생년월일

⑤ 주 소

(전화:              )

⑥ 화약류의 종류

및 수량

⑦ 발   송   지

⑧ 도   착   지

수취인

⑨ 성 명

⑩ 생 년 월 일

⑪ 주 소

(전화:              )

운반계획

⑫구간 및 경유지

운  반

책임자

⑬ 성 명

⑭ 생 년 월 일

⑮ 주 소

(전화:              )

운  반

수  단

⑯ 종류 및 차량번호

⑰ 운전자 성명

⑱ 대 수

⑲ 운 반 기 간

운  반

경  비

⑳ 성 명

외      명

※ 준수사항

년          월          일

경찰서장	직인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]