[별지 제28호서식] <개정 2020. 12. 31.>
제 호 완성검사 합격증
① 허 가 번 호				② 허가 연월일
③ 성 명				④ 생년월일
⑤ 주 소	(전화: )
⑥ 사 업 명
⑦ 업소 소재지
⑧ 시설의 종류 및 검사내용
⑨ 검사 연월일				⑩ 사 용 개 시 연 월 일
⑪ 비 고
위의 시설은 완성검사에 합격되었음을 증명합니다. 년 월 일
			경 찰 청 장 시ㆍ도경찰청장 경 찰 서 장			직인
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 120g/㎡]