■ 성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제1호서식] <개정 2018. 9. 14.>
성매매피해자 ([ ]지원시설 [ ]자활지원센터 [ ]상담소) 설치신고서
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리일			처리기간	10일
신고인	성명(대표자)	생년월일
법인명(법인등록번호)	전화번호
주소
시설 개요	명칭	시설종류
소재지
시설장 성명	생년월일
운영개시 예정일	입소정원(명)
시설 설비	총 ㎡(거실 ㎡, 사무실 ㎡, 목욕실 ㎡, 조리실 ㎡, 기타 ㎡)
직원	총 명(시설장 명, 사무국장 명, 상담원 명, 기타 명)
「성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제10조제2항 , 제15조제2항, 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 성매매피해자 ([ ]지원시설, [ ]자활지원센터, [ ]상담소) 설치를 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
신고인 제출서류	1. 법인의 정관(법인인 경우만 해당합니다) 1부 2. 운영에 필요한 재산목록(소유하고 있거나 사용할 수 있는 권리를 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다) 1부 3. 운영계획서 및 예산서 각 1부 4. 지원시설, 자활지원센터 또는 상담소의 평면도(시설의 층별 및 구조별 면적을 표시하여야 합니다) 1부 5. 지원시설, 자활지원센터 또는 상담소에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(자격증이 필요한 경우만 해당하며, 국가기술자격증은 제외합니다) 각 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신고인이 제출하지 않는 서류	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다), 건물등기사항증명서, 토지등기사항증명서, 건축물대장
동의하지 않는 경우 신고인이 직접 제출해야 하는 서류	국가기술자격증(자격증이 필요한 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 국가기술자격증을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.
신고인	(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인				처 리 기 관
				특별자치시ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구
	신 고				▶		접 수
							▼
							검 토
							▼
							결 재
							▼
	발 급	◀					선고증명서 작성