■ 성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제2호서식]

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제     호

성매매피해자	[ ] 지원시설 [ ] 자활지원센터 [ ] 상담소	설치신고증명서

1. 지원시설(자활지원센터, 상담소) 명칭:

2. 소재지:

3. 시설의 종류:

4. 입소정원:

5. 운영자(법인)명:

(생년월일 또는 (법인)등록번호:               )

6. 시설장(센터장, 상담소장) 성명:

(생년월일:                )

「성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제10조제2항, 제15조제2항, 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항에 따라 위와 같이 성매매피해자 지원시설(자활지원센터, 상담소) 설치신고를 수리하였습니다.

년      월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

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<변 경 사 항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)