■ 성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]

(앞쪽)

제     호

청소년 지원시설 설치신고증명서

1. 시설명칭:

2. 소 재 지:

3. 시설의 종류: 청소년 지원시설

4. 입소정원:

5. 운영자(법인)명:

(생년월일 또는 (법인)등록번호 :               )

6. 시설장 성명:

(생년월일  :                )

「사회복지사업법」 제2조제4호의 사회복지시설인 청소년 지원시설의 설치신고를 수리하였습니다.

년      월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]

(뒤쪽)
<변 경 사 항>
일 자	내 용	확 인 (서명 또는 인)