■ 성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2018. 9. 14.>
성매매피해자 ([ ]지원시설 [ ]자활지원센터 [ ]상담소) 변경신고서 ([ ]시설장(센터장, 소장) [ ]명칭 [ ]소재지 [ ]입소정원)
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 하고, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리일			처리기간	5일
신고인	성명(대표자)	생년월일(법인등록번호)
법인명	전화번호
주소
시설 개요	지원시설(자활지원센터, 상담소)명
지원시설장(센터장, 상담소장) 성명
변경 연월일
변경사항	변경 전	시설장(센터장, 상담소장) 성명	생년월일
명칭	소재지
입소정원
변경 후	시설장(센터장, 상담소장) 성명	생년월일
명칭	소재지
입소정원
「성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제10조제2항, 제15조제2항, 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제4항에 따라 성매매피해자 ([ ]지원시설 [ ]자활지원센터 [ ]상담소)의 ([ ]시설장(센터장,상담소장) [ ]명칭 [ ]소재지 [ ]입소정원)의 변경을 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
	통지인	(서명 또는 인)
특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하
신고인 제출서류	1. 입소자 조치계획서(지원시설의 입소정원을 변경하려는 경우만 해당합니다) 1부 2. 운영에 필요한 재산목록[지원시설의 입소정원 또는 지원시설, 자활지원센터, 상담소의 소재지를 변경하려는 경우만 해당하며, 소유하고 있거나 사용할 수 있는 권리를 증명하는 서류를 첨부하여야 합니다] 1부 3. 지원시설, 자활지원센터 또는 상담소의 설치신고증명서	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	건물등기사항증명서, 토지등기사항증명서
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]