■ 성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

성매매피해자 ([ ]지원시설 [ ]자활지원센터) [ ]입소 [ ]이용 동의서

[ ]일반지원시설 [ ]청소년지원시설 [ ]외국인지원시설 [ ]자립지원공동생활시설

본 인

성 명

생년월일

주 소

전화번호

법정대리인

(유의사항 참조)

성 명

생년월일

주 소

전화번호

본인과의 관계

입소(이용)

사유

본인은 「성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행령」 제5조제1호 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항제1호 및 제13조제1항제1호에 따라 지원시설(자활지원센터)에 입소(이용)하는 것을 동의합니다.

년     월     일

본  인

(서명 또는 인)

법정대리인

(서명 또는 인)

○○ 지원시설장·자활지원센터장  귀하

유의사항

1. 본 동의서는 본인이 직접 작성하는 것이 원칙입니다. 본인이 직접 작성할 때에는 법정대리인란은 작성하지 않습니다.

2. 법정대리인은 청소년 지원시설에 입소하는 경우에만 해당됩니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]