■ 성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]

성매매피해자 ([ ]지원시설 [ ]자활지원센터)

[ ]입소 [ ]이용 요청서

※ [  ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 하고, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

접수번호

접수 일자

[ ]입소[ ]이용

대상자

성 명

생년월일

주 소

전화번호

법정대리인

(유의사항 참조)

성 명

생년월일

주 소

전화번호

보호대상자와의 관계

직  업

성매매 유형

[ ]전통형   [ ]산업형   [ ]자영형   [ ]출장형

[ ]전자형   [ ]기타(                   )

입소(이용)

요청사유

연계기관

기관명

시설종류

주 소

전자우편주소

담당자 (직위ㆍ직급) 성명

전화번호

「성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행령」 제5조제2호 및 같은 법 시행규칙 제9조제1항제2호, 제13조제1항제2호에 따라 귀 지원시설(자활지원센터)에 위 보호대상자의 입소(이용)를 요청합니다.

년     월     일

○○ 지원시설장ㆍ자활지원센터장	직인

첨부서류

상담기록카드 1부.

유의사항

법정대리인은 미성년자가 입소ㆍ이용 대상자인 경우에만 해당됩니다.

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]