■ 성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제13호서식] <개정 2022. 11. 15.>
성매매피해자	[ ]지원시설 [ ]자활지원센터 [ ]상담소	신고서
[ ]폐지 [ ]휴지 [ ]운영재개
※ [ ]에는 해당하는 곳에 √ 표시를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	5일
신고인	성명(대표자)	생년월일(법인등록번호)
주소	전화번호
시설 (센터, 상담소)	명칭	시설장(센터장, 상담소장) 성명
소재지
폐지 또는 운영재개 연월일	휴지기간	부터 까지
폐지ㆍ휴지 또는 운영재개 사유
설치신고증명서를 잃어버린 사유(잃어버린 경우만 기재)
폐지 또는 휴지 시 입소자 조치계획	귀가	명	취업	명
다른 지원시설로의 이동	명	퇴소	명
기타	명
「성매매방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제22조제1항에 따라 성매매피해자([ ]지원시설 [ ]자활지원센터 [ ]상담소)의 ([ ]폐지 [ ]휴지 [ ]운영재개)를 위와 같이 신고합니다.
신고인	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신고인 제출서류	1. 지원시설, 자활지원센터 또는 상담소의 입소자ㆍ이용자 조치계획서(폐지 또는 휴지하는 경우만 해당합니다) 1부 2. 지원시설, 자활지원센터 또는 상담소의 재산에 관한 사용 또는 처분계획서(폐지 또는 휴지하는 경우만 해당합니다) 1부. 3. 보조금ㆍ후원금의 사용결과 보고서와 이를 재원으로 조성한 잔여재산 반환조치 계획서(폐지 또는 휴지하는 경우만 해당합니다) 1부 4. 지원시설, 자활지원센터 또는 상담소의 설치신고증명서(폐지하는 경우만 해당하며, 설치신고증명서를 잃어버린 경우에는 그 사유를 기재하고 설치신고증명서를 첨부하지 않습니다) 5. 지원시설, 자활지원센터 또는 상담소에 종사할 직원의 명단과 자격증 사본(휴지 전과 종사자를 달리하여 운영을 재개하는 경우만 해당합니다) 1부	수수료 없음
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 보
신고인		처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구)
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]