■ 국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의3서식] <개정 2025. 3. 20.>

국가유산수리기술자등 경력등 신고서

※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

1일

신고인

성명

사진

(3.5cm x 4.5cm)

*최근 6개월 이내에 모자를 쓰지 않고 촬영한 상반신

생년월일

주소

①자격명

(자격종목)

②자격번호

③자격취득일

(합격연월일)

전화번호

일반전화:                         휴대전화:

④학력

재학기간

학교명

전공학과

학위

∼

∼

∼

⑤근무처

회사명

근무기간

업종

국가유산수리업등 등록번호

∼

∼

∼

∼

⑥교육

교육기간

교육구분

교육종류

이수시간

교육기관

교육명

~

~

⑦상훈

ㆍ

제재

발생 연월일

종류

상훈 ㆍ 제재 기관

근거

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
「국가유산수리 등에 관한 법률」 제13조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조의4제1항에 따라 국가유산수리기술자 및 국가유산수리기능자의 경력ㆍ학력ㆍ자격 및 근무처 등을 인정받기 위해 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인 성명 (서명 또는 인)
대리인 성명 (서명 또는 인)
생년월일 명또는 인)
국가유산청장(수탁기관의 장) 귀하
첨부서류	1. 1. 발주자나 사용자의 확인을 받은 「국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙」 별지 제6호의4서식에 따른 국가유산수리기술자등 경력등 확인서. 다만, 국가유산수리기술자등 경력등 확인서를 제출할 수 없는 경우에는 국가유산청장이 정하여 고시하는 경력 등을 확인할 수 있는 서류를 첨부합니다. 2. 「국가유산수리 등에 관한 법률」 제10조제1항 및 제12조에 따른 국가유산수리기술자 또는 국가유산수리기능자 자격증 사본 3. 졸업증명서(해당하는 사람만 첨부합니다) 4. 사진 1장 5. 「국가유산수리 등에 관한 법률 시행령」 제28조제5항에 따른 교육수료증(해당하는 사람만 첨부합니다) 6. 국가유산수리 업무와 관련하여 국가 또는 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사로부터 받은 상훈증 사본(해당하는 사람만 첨부합니다)	수수료 없 음
유의사항
1. 신고인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 해야 하며 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인이 신고하는 경우 실명확인을 위해 생년월일을 적어야 합니다.
신고서 작성방법
1. ①, ② 및 ③란은 국가유산수리기술자 또는 국가유산수리기능자 자격증에 있는 내용을 적습니다. 2. ④란은 최종학력(대학 이상 모두)을 적습니다. 3. ⑥란은 「국가유산수리 등에 관한 법률」 제53조에 따른 전문교육을 이수한 사항을 적습니다. 4. ⑦란은 국가유산수리, 감리 또는 실측설계와 관련하여 공공기관으로부터 받은 상장, 표창 또는 제재사항을 적습니다.