■ 국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의6서식] <개정 2024. 5. 24.>
국가유산수리기술자등 경력증 발급	[ ] 신규 [ ] 갱신 [ ] 재발급	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		발급일		처리기간	즉시
신청인	성 명		생년월일
전화번호		휴대전화번호
주 소
발급사유	(※갱신 또는 재발급인 경우에만 작성)
「국가유산수리 등에 관한 법률 」제13조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조의4제3항에 따라 경력증의 발급 ([ ] 신규, [ ] 갱신, [ ] 재발급)을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명 (서명 또는 인)
대리인 성명 (서명 또는 인) 생년월일
국가유산청장(수탁기관의 장) 귀하
첨부서류	경력증(경력 등의 갱신이나 경력증이 헐어서 못쓰게 된 경우 등의 재발급의 경우에만 제출합니다)	수수료 국가유산청장이 정하여 고시하는 금액
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인 신청ㆍ수령하는 경우 실명확인을 위해 생년월일을 적어야 합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]