■ 국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2025. 3. 20.>
국가유산수리기술자 현장 배치 확인표
(앞쪽)
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일							처리기간		즉시
신청인			성명					생년월일
			자격명					자격번호
			주소
			소속회사		상호			대표자
					업종			등록번호
					소재지			전화번호
연번	배치기간		참여사업명		계약구분	직책	발주자명			확 인 연월일		확 인 (발주자)
1
2
3
4
5
「국가유산수리 등에 관한 법률」 제33조제1항, 같은 법 시행령 제18조제5항 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 국가유산수리기술자 현장 배치 확인을 신청합니다.
년 월 일
				신청인					성명		(서명 또는 인)
				대리인					성명 생년월일		(서명 또는 인)
발주자 귀하
첨부서류		「국가유산수리 등에 관한 법률 시행규칙」별지 제6호의7서식의 국가유산수리기술자등 경력증
유의사항
1. 신청인(본인)의 서명 또는 날인은 본인이 직접 하여야 하며 다른 사람이 이를 위조하는 경우 「형법」 제239조에 따라 처벌받을 수 있습니다. 2. 대리인이 신청하는 경우 실명확인을 위해 생년월일을 적어야 합니다. 3. 계약구분은 수의계약규모, 수의계약규모초과를 적어야 합니다.
210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 확인표는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				발 주 자
	확인표 작성ㆍ신청				▶	접 수
							▼
	확인표 수령	◀				검 토 ㆍ 확 인