■ 과학기술유공자 예우 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2022. 12. 20.>
과학기술유공자 지정심사 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	20일 (사실확인 및 심의기간 제외)
과학기술 유공자	성명	주민등록번호
주소
소속기관	직급(직위)
신청인	성명(소속기관)	과학기술유공자와의 관계
주소
전화번호	전자우편
「과학기술유공자 예우 및 지원에 관한 법률」 제7조제2항 및 같은 법 시행령 제5조제3항에 따라 과학기술유공자 지정심사를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관	귀하
신청인 제출서류	1. 공통 제출서류 가. 공적조서 요약서 및 공적조서 1부 나. 공적을 증명하는 자료 1부 다. 경력증명서ㆍ재직증명서 등 경력을 증명할 수 있는 서류 1부 라. 과학기술유공자 지정 후보자의 사진(3.5센티미터 × 4.5센티미터) 1장 2. 개별 제출서류 가. 가족관계증명서(유족이 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 나. 제적등본(가족관계증명서를 통하여 과학기술유공자 지정 후보자와의 관계를 확인할 수 없는 경우에만 제출합니다) 1부 다. 과학기술유공자 추천서(신청인이 과학기술 관련 단체의 장인 경우에만 제출합니다) 1부 라. 과학기술유공자 지정 후보자의 주민등록표 초본(신청인이 과학기술 관련 단체의 장인 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록표 초본 2. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 직접 그 서류를 제출하여야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인	(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심 의	□ 심의결과 보고	지정 여부 결정	□	통 보
신청인		처 리 기 관 (과학기술정보통신부)		관 련 기 관 (과학기술유공자 심사위원회)		처 리 기 관 (과학기술정보통신부)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]