[별지 제8호서식] <신설 2012.1.19>

출국금지 등 요청서

접수번호

접수일

처리기간

문서번호 :                                     수    신 :

요청일 :                                     요청기관 :

직인

「출입국관리법」 제4조제3항, 제4조의2제2항, 제4조의3제2항 및 같은 법 시행령 제2조제2항, 제2조의2제2항, 제3조제3항에 따라 다음과 같이 요청합니다.

요청항목

☐ 출국금지        ☐ 출국금지기간 연장            ☐ 출국금지 해제

사건번호

최초요청

공문번호

담당부서

(연락처)

대상자

인적사항

성    명

(한 자)

성별

주민등록번호

국 적

주    소

직 업

여권번호

여권 유효기간

만료일

요청기간

※ 출국금지 예정기간 또는 출국금지기간 연장 예정기간을 기재

요청사유

(구체적으로     기재)

소명자료

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]