[별지 제11호의2서식] <신설 2012.1.19>

법  무  부

년      월      일

출국금지결정 등 이의신청에 대한 심사결정서

신청인

성    명

성별 :

생년월일

직    업

주    소

이의신청취지

위 신청인이     년    월    일에 제출한 출국금지(출국금지기간 연장)결정의 이의신청에 대하여 「출입국관리법」 제4조의5제2항에 따라 심사하여 다음과 같이 결정합니다.

다  음

주  문

이  유

적용법조

법무부장관	직인

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]