[별지 제13호의3서식] <신설 2012.1.19>

긴급출국금지보고서

1. 대상자 인적사항

○ 성명 :

○ 주민번호 :

○ 주소 :

2. 범죄사실의 요지

3. 긴급출국금지 사유

20  .  .   .

보고자 :                (서명 또는 인)

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)