[별지 제13호의4서식] <신설 2012.1.19>
긴급출국금지 승인요청 심사결정서
「출입국관리법」 제4조의6제3항에 따른 긴급출국금지 승인 요청에 대하여 아래와 같이 심사ㆍ결정합니다.
접수일					요청기관				요청부서
사건번호					문서번호				결정일
피의자 인적사항		성 명								성별
		주민등록번호						국 적
		여권번호						여권유효기간 만료일
		주 소
기 간								통지여부 (미통지 사유)
요청사유
참고사항
결정사항			가 ㆍ 부
담당자			심사ㆍ결정자			직위 :			성명 : (서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)