■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제39호서식] <개정 2016. 9. 29.>

활동범위 등 제한통지서

(RESTRICTION ORDER ON THE SCOPE OF ACTIVITIES)

대상자

(Person upon whom the Order is issued)

성명 (Full name)

성별 (Sex)  남 Male[ ]  여 Female[ ]

생년월일 (Date of Birth)

국적 (Nationality)

입국일자 (Date of Entry)

체류자격 (Status of Sojourn)

체류기간 (Period of Sojourn)

직업 및 근무처 (Occupation and Workplace)

주소 (Address in Korea)

제한사항 및 이유

(Restrictions and
the Reasons)

주거 제한 (Restriction of Residence)

기타 제한 (Other Restrictions)

제한 이유 (Reason for Restriction)

기타 (Remarks)

위 사람에 대해 「출입국관리법」 제22조 및 같은 법 시행령 제27조에 따라 대한민국 내에서의 활동범위 등을 제한하였음을 통지합니다.

It is hereby notified that restrictions are imposed on the abovementioned person in respect of the activities permitted in the Republic of Korea pursuant to Article 22 of Immigration Act and Article 27 of Enforcement Decree of the Immigration Act.

년       월      일

Date        (year)   (month)   (day)

법무부장관	직인

Minister of Justice

집행일시 (Date of Execution) :

집행관 성명 (Enforcement Official) :  ○○○  (서명 또는 인) (signature or seal)

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]