■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제56호서식] <개정 2024. 10. 29.>

출국정지 등 요청서

접수번호

접수일

처리기간

문서번호:                                     수    신:

요청일:                                     요청기관:

직인

「출입국관리법」 제29조에 따라 다음과 같이 요청합니다.

요청항목

☐ 출국정지      ☐ 출국정지기간 연장       ☐ 출국정지 해제

사건번호

최초요청

공문번호

담당부서

(연락처)

대상자

인적사항

성    명

(한 자)

성별

생년월일

(외국인등록번호)

국 적

주    소

직 업

여권번호

여권 유효기간

만료일

요청기간

※ 출국정지 예정기간 또는 출국정지기간 연장 예정기간을 기재

적용법조

및 법정형

요청사유

(구체적으로   기재)

소명자료