[별지 제56호의2서식] <신설 2012.1.19>
출국정지 등 심사결정서
접수번호		접수일			처리기간
「출입국관리법」 제29조에 따른 출국정지 등의 요청에 대하여 아래와 같이 심사ㆍ결정합니다.
요청항목	☐ 출국정지 ☐ 출국정지기간 연장 ☐ 출국정지 해제
접수일		요청기관		요청부서
사건번호		문서번호		결정일
대상자 인적사항	성 명		성별
생년월일 (외국인등록번호)		국 적
여권번호		여권유효기간 만료일
주 소
기 간		통지여부 (미통지 사유)
요청사유
참고사항
결정사항	가 ㆍ 부
담당자		심사ㆍ결정자	직위 :	성명 : (서명 또는 인)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]