■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제90호서식] <개정 2018. 6. 12.>

제1쪽

참고인 진술조서

국 적 :

성 명 :

주민등록번호(외국인등록번호, 국내거소신고번호) :

직 업 :

등록기준지 :

주민등록 주소(외국인등록, 국내거소신고 주소) :

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직장 주소 :

연락처 : (자택전화)                               (휴대전화)

(직장전화)                                (전자우편)

용의자       에 대한 「출입국관리법」 위반 사건에 관하여    년   월   일

○○출입국ㆍ외국인청(사무소, 출장소, 보호소) ○○과 ○○에서 임의로 아래와 같이

진술하다

1. 용의자와의 관계

저는                     입니다.

2. 용의사실과의 관계

저는                                        한 사실이 있습니다.

저는 이와 관련하여 (참고인, 피해자, 목격자)의 자격으로 물으시는 질문에

사실대로 답변하겠습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]

제2쪽

문

답

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]

제 쪽

위 조서를 진술자에게 열람하게 하였으며(읽어 주었으며) 진술한 대로 오기나

변경할 것이 전혀 없다고 말하므로 간인한 후 서명 날인(무인)하게 하다.

진술자                      (인)

통역자                      (인)

년     월     일

○○출입국ㆍ외국인청(사무소, 출장소, 보호소)

특별사법경찰관 출입국관리주사(보)  ○ ○ ○  (인)

특별사법경찰관리 출입국관리서기(보)  ○ ○ ○  (인)

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]