■ 출입국관리법시행규칙 [별지 제97호서식] <개정 2018. 5. 15.>

번호(No.) :

보호의뢰서

수신 :                  귀하

보호 대상자

성명

성별  남 [  ]  여 [  ]

생년월일

국적

대한민국 내 주소

위 사람에 대하여 「출입국관리법 시행령」 제64조에 따라 다음과 같이 보호를 의뢰합니다.

보호의뢰 사유

보호 장소

보호 기간

부터                까지

비  고

년     월     일

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]