■ 출입국관리법시행규칙 [별지 제102호서식] <개정 2018. 5. 15.>

번호(No.) :

보호해제 의뢰서

보호 대상자

성명

성별  남 [  ]  여 [  ]

생년월일

국적

대한민국 내 주소

년    월    일 보호 의뢰한 위 사람에 대하여 다음과 같이 보호해제를 의뢰합니다.

보호해제 사유

근거 조항

비고

년    월    일

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]