■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제105호서식] <개정 2025. 5. 30.>
보호에 대한 심사청구서 (APPLICATION FOR REVIEW OF DETENTION ORDER)
※ 색상이 어두운 칸은 심사청구인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. The applicant shall not fill in the shaded areas. Please place a check mark (V) in the applicable boxes [ ].
접수번호 Receipt No		접수일 Receipt Date			처리기간 Processing Period
심사청구인 Applicant for Review	성 명 Full Name	생년월일 Date of Birth
성 별 [ ] 남 [ ] 여 Gender [ ] Male [ ] Female	국적 Nationality
대한민국 내 주소 Address in Korea (전화번호: ) (Telephone: )
전자우편 E-mail
피보호자와의 관계 Relationship with the detainee
피보호자 Detainee	성 명 Full Name	생년월일 Date of Birth
성 별 [ ] 남 [ ] 여 Gender [ ] Male [ ] Female	국적 Nationality
대한민국 내 주소 Address in Korea (전화번호: ) (Telephone: )
▸청구인과 피보호자가 동일인일 경우에는 심사청구인의 인적사항란만 작성합니다. If the applicant and the detainee are the same person, please fill out only the applicant's personal information section.
처분청 Detention ordered by
청구 취지 및 청구 이유 Purpose and reason for review	별지로 작성 Written in separate document
붙임 서류 Attachments
본인은 년 월 일자 ○○출입국ㆍ외국인청(사무소, 출장소, 보호소)장의 보호명령에 대해 이의가 있으므로 「출입국관리법」 제55조에 따라 이의사유를 소명하는 서류를 덧붙여 심사를 청구합니다. I hereby file a review with the attached documents to state the reasons for my objection to the Detention Order issued by the Chief of Immigration Office dated on (year) (month) (day) pursuant to Article 55 of the Immigration Act.
년 월 일 (Year) (Month) (Day)
심사청구인 Applicant for Review	(서명 또는 인) Signature/Seal
외국인보호위원회 TO: The Immigration Detention Review Committee	귀중
첨부서류 Attachments	1. 이의의 사유를 소명하는 자료 Supporting Materials explaining the grounds for review 2. 법정대리인등의 자격을 증명하는 자료(법정대리인등이 심사를 청구하는 경우에만 제출합니다) Materials proving the status of the legal representative or any other person concerned (to be submitted only when the legal representative or any other person concerned applies for review)	수수료 없음 (No Fee)
처리절차 Procedure
청 구 Application	□	접 수 Receipt	□	심 사ㆍ결 정 Decision	□	통 지 Notice
심사청구인 Applicant		청장･사무소장･출장소장 또는 보호소장 Chief of Immigration Office		외국인보호위원회 Immigration Detention Review Committee
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]