■ 출입국관리법시행규칙 [별지 제113호서식] <개정 2016. 9. 29.>

번호(No.) :

특별체류허가서

(SPECIAL PERMIT FOR SOJOURN)

인적사항

(Personal details)

성명 (Full name)

성별 (Sex)  남 Male[  ]  여 Female[  ]

생년월일 (Date of Birth)

국적 (Nationality)

대한민국 내 주소 (Address in Korea)

위 사람에 대하여 「출입국관리법」 제61조의 규정에 의하여 아래 조건으로 체류를 특별허가합니다. 다만, 조건을 지키지 아니한 때에는 이 허가를 취소할 수 있습니다.

The above mentioned person is hereby granted special permission to reside in the Republic of Korea under the following conditions pursuant to Article 61 of the Immigration Act. However failure to observe such conditions may result in rescission of the permit.

특별허가 조건

(Conditions for

Special Permission)

1.

2.

3.

년      월      일

Date        (year)   (month)    (day)

법무부장관	직인

Minister of Justice

유의사항 (Notice)

1. 이 허가서는 항상 휴대하여야 하고 출입국관리공무원 또는 권한 있는 공무원이 제시를 요구할 때에는 이에 응하여야 합니다.

1. This permit shall be carried at all times and presented when requested by an immigration officer or any otherauthorized government officer.

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]