■ 출입국관리법시행규칙 [별지 제114호서식] <개정 2018. 5. 15.>

번호(No.) :

강제퇴거명령 집행의뢰서

수신 :

대상자

성명

성별  남 [  ]  여 [  ]

생년월일

국적

강제퇴거명령서 번호

「출입국관리법」 제62조제2항에 따라 위 사람에 대하여 발부된 강제퇴거명령서의 집행을 의뢰합니다.

년     월     일

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장	직인

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]