■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제115호서식] <개정 2022. 8. 18.>

번호(No.) :

송환지시서

REPATRIATION ORDER

귀하

To

송환 대상자

(Person to be repatriated)

성명 (Name in Full)

성별 (Sex)  남 (Male) [  ]  여 (Female) [  ]

생년월일 (Date of Birth)

국적 (Nationality)

송환기한 (Due Date of Repatriation)

비고 (Remark)

「출입국관리법」 제76조에 따라 위의 사람을 귀하의 비용(항공운임, 선박운임 등 수송비용을 말한다)과 책임으로 대한민국 밖으로 송환할 것을 지시합니다.

I hereby instruct that you must repatriate the abovementioned person at your expense(i.e. transport expense) and responsibility to the exterior of the Republic of Korea in accordance with Article 76 of the Immigration Act.

송환 사유

(Reason for Repatriation)

선박등의 장 또는 운수업자의 귀책사유

[Reason(s) Attributable to Forwarding Agent]

[  ] 있음  Yes

Attributable Reason(s):

[  ] 없음  No

발급일 (Date of Issuance)            년 (Year)          월 (Month)          일 (Day)

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장	직인

Chief of ○○ Immigration Office(Branch Office)

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]