■ 출입국관리법시행규칙 [별지 제116호서식] <개정 2018. 5. 15.>

인수증

(RECEIPT CERTIFICATE)

대상자

(Person ordered to be repatriated)

성명 (Full name)

성별 (Sex)  남 Male[ ]  여 Female[ ]

생년월일 (Date of Birth)

국적 (Nationality)

위 사람 및 그에 대한 송환지시서를 틀림없이 수령하였습니다.

I hereby certify that the custody of the abovementioned person and the repatriation order for him/her have been received.

년      월      일

Date        (year)    (month)    (day)

수령인 (Received by) :                (서명 또는 인) (signature or seal)

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장  귀하

To : Chief, ○○ Immigration Office

210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]