■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제116호의2서식] <신설 2025. 5. 30.>

보호기간 연장 승인신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

1. 피보호자 인적사항 등

성명

성별

생년월일

국적

대한민국 내 주소

체류기간 만료일

보호명령서 발급기관

보호장소

보호 시작일

보호기간 만료일

보호 경위

별지로 작성

2. 신청내용 등

연장기간

부터                      까지

연장사유

[  ] 출국 거부              [  ] 여권 미소지              [  ] 출국비용 미소지

[  ] 개인고충(임금체불 등)  [  ] 난민인정 절차             [  ] 형사절차

[  ] 행정소송 절차           [  ] 민사ㆍ가사소송 절차       [  ] 기타(           )

송환의 가능성

별지로 작성

보호의 필요성

별지로 작성

송환국의 협조 여부, 송환 준비 경과와 계획

별지로 작성

참고사항

「출입국관리법」 제63조제2항(제63조의3제2항에서 준용하는 경우를 포함함) 및 같은 법 시행령 제78조제2항에 따라 보호기간 연장 승인을 위와 같이 신청합니다.

년    월    일

○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)	장 직인

외국인보호위원회   귀중

첨부 서류

1. 보호기간 연장 필요성을 소명하는 서류

2. 피보호자가 법 제63조제2항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사실을 소명하는 서류(같은 법 제63조제2항 단서에 따른 보호기간 연장 승인 신청의 경우에만 제출)

3. 청장ㆍ사무소장ㆍ출장소장 또는 보호소장의 검토의견서 및 그와 관련된 증거서류ㆍ증거물

수수료

없  음

처리절차

신 청

□

접 수

□

심 사ㆍ결 정

□

통 보

청장ㆍ사무소장ㆍ

출장소장 또는 보호소장

외국인보호위원회

외국인보호위원회