■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제120호의3서식] <신설 2025. 5. 30.>
의 견 서 (STATEMENT) ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. Please place a check mark (V) in the applicable boxes [ ].
의견제출인 (Person Submitting the Statement)	성명 (Full name)
	생년월일 (Date of Birth)
	성별 (Gender) [ ] 남 Male [ ] 여 Female
	국적 (Nationality)
	대한민국 내 주소 (Address in Korea)
의견제출 대상 조치 (Actions Subject to the Statement)	[ ] ｢출입국관리법｣ 제51조제1항 또는 제5항에 따른 보호명령서 발급 Issuance of Detention Order pursuant to Article 51(1) or (5) of the Immigration Act [ ] ｢출입국관리법｣ 제52조제1항 단서에 따른 보호기간 연장 허가 Approval for extension of detention period pursuant to the proviso to Article 52(1) of the Immigration Act [ ] ｢출입국관리법｣ 제63조제1항에 따른 강제퇴거명령을 받은 사람의 보호 Detention of a person subject to a Deportation Order pursuant to Article 63(1) of the Immigration Act [ ] ｢출입국관리법｣ 제63조제2항에 따른 보호기간 연장 승인의 신청 Application for approval to extend the detention period pursuant to Article 63(2) of the Immigration Act [ ] ｢출입국관리법｣ 제63조의3제1항에 따른 보호해제된 사람의 재보호 Re-detention of a person released from detention pursuant to 63-3(1) of the Immigration Act [ ] ｢출입국관리법｣ 제63조의3제2항에 따른 보호기간 연장 승인의 신청 Application for approval to extend the detention period pursuant to Article 63-3(2) of the Immigration Act [ ] ｢출입국관리법｣ 제66조제1항에 따른 보호 일시해제의 취소 Revocation of Temporary Release from Detention pursuant to Article 66(1) of the Immigration Act
의견제출 내용 (Statement Details)
비고 (Remarks)
본인은 본인에 대한 위 조치 여부에 대해 위와 같이 의견을 진술합니다. I make this statement regarding the above actions.
년 월 일 (Year) (Month) (Day)
의견제출인 Submmitted by		(서명 또는 인) Signature/Seal
○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 TO: the CHIEF of ◯◯ IMMIGRATION OFFICE(BRANCH OFFICE)			귀하
유의사항 (Notice)
1. 기재할 칸이 부족한 경우에는 별지를 사용하거나 별도의 서면으로 작성할 수 있습니다. If there is insufficient space for the statement, a separate sheet may be used. 2. 참고자료 등을 첨부하거나 별도로 제출할 수 있습니다. Reference or supporting documents may be attached or submitted separately.