■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제126호의3서식] <개정 2023. 12. 14.>
번호(No.) : 송환기한 연기 신청서 APPLICATION FOR DELAY OF DUE DATE OF REPATRIATION ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 귀하 To the Chief of ○○ Immigration Office(Branch Office)
송환 대상자 (Person to be repatriated)	성명 (Name in Full)
	성별 (Sex) 남 (Male) [ ] 여 (Female) [ ]
	생년월일 (Date of Birth)
	국적 (Nationality)
	지정된 송환기한 (Designated Due Date of Repatriation)
「출입국관리법 시행규칙」 제67조의3에 따라 아래와 같은 사유로 지정된 송환기한의 연기를 신청합니다. I hereby apply for Delay of Due Date of Repatriation in accordance with paragraph 3, Article 67-3 of the Enforcement Rule of the Immigration Act.
연기 신청 사유 (Reasons for Application)
송환 가능 일자 (Possible Date of Repatriation)
신청일 (Date of Application) 년 (Year) 월 (Month) 일 (Day) ○○ 항공(해운) ○○ Airline(Shipping Line)
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]