■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제126호의4서식] <신설 2022. 8. 18.>
송환대기장소 변경 신청서 APPLICATION FOR CHANGE OF REPATRIATION WAITING AREA
접수번호	접수일자	처리일자	처리기간
인적사항 (Personal Information)	성명 (Name in Full)	성별 (Sex) 남 (Male) [ ] 여 (Female) [ ]
생년월일 (Date of Birth)	국적 (Nationality)
여권번호 (Passport No.)	입국편명 (Flight No.)
휴대전화번호 (Cell Phone No.)	전자우편 (E-mail)
신청안내 및 준수사항 (Application Notice and Compliance Matters)	1. 귀하는 변경된 송환대기장소에서 머무르는 경우 발생하는 비용을 부담하여야 합니다. You shall be responsible of the expenses arising from your stay at the changed place of repatriation waiting area. 2. 귀하는 대한민국 정부가 요청하는 경우 송환대기장소 변경 신청에 필요한 자료를 제출하여야 합니다. Upon request of the ROK government, you shall submit required documents relevant to your application for change of repatriation waiting area. 3. 귀하는 변경된 송환대기장소에 머무르는 동안 대한민국 법률, 공항 내 보안규정 및 출입국관리공무원의 정당한 지시를 준수하여야 합니다. During your stay at the changed place of repatriation waiting area, you shall comply with the laws of the ROK, security regulations of the airport, and lawful orders of the immigration officer. 4. 귀하가 변경 조건을 위반하는 등 변경된 송환대기장소에 머무르는 것이 부적절하다고 판단되는 경우 송환대기장소를 출국대기실로 다시 변경할 수 있습니다. When deemed inappropriate for the person to stay at the changed place of repatriation waiting area, such as violating the conditions for change of repatriation waiting area, the repatriation waiting area may be changed to the departure waiting room.
송환대기장소 (Repatriation Waiting Area)
신청사유 (Reason for Application)
입증 자료 (Supporting Evidence)	※ 따로 입증할 자료가 있는 경우에는 별도로 첨부합니다. If you have any additional evidence to prove it, please attach it separately.
본인은 신청안내 및 준수사항에 대하여 안내를 받았으며, 송환대기장소 변경을 신청합니다. I have been informed of application notice and compliance matters, and apply for change of repatriation waiting area.
	신청일 (Date of Application)	년 월 일 (Year) (Month) (Day)
	신청인 (Applicant)	(서명 또는 인) (signature or seal)
공용란(FOR OFFICIAL USE ONLY)
허가번호		결재	청장
국장
허가일자
과장
담당
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]