■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제126호의5서식] <신설 2022. 8. 18.>

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송환대기장소 변경서		CHANGE DOCUMENT OF REPATRIATION WAITING AREA
	성명(Full NAME)		성별(SEX)
			남 (Male) [ ] 여 (Female) [ ]
사진
	생년월일(DATE OF BIRTH) (yyyy/mm/dd)
	국적(NATIONALITY)
	입항편명(FLIGHT NO./DISEMBARKATION)
1. 송환대기장소 및 대기기간 REPATRIATION WAITING AREA and WAITING PERIOD
2. 행동 범위 제한 THE LOCATION IN THE PERMIT 뒷면 주의사항 참조 SEE NEXT PAGE "NOTICE"
3. 그 밖의 제한/조건 RESTRICTIONS OR CONDITIONS 뒷면 주의사항 참조 SEE NEXT PAGE "NOTICE"

<뒷면>

주의사항 NOTICE 1. 이 송환대기장소 변경서는 항시 휴대하여 출입국관리 공무원이나 다른 권한 있는 공무원의 요구가 있으면 제시하여야 합니다. This CHANGE DOCUMENT OF REPATRIATION WAITING AREA shall be carried at all times and presented to the immigration officer or other authorized official upon request. 2. 귀하는 변경서에 기재된 장소 및 조건에 따라야 하며, 부득이하게 이행하지 못하는 경우 출입국관리공무원에게 알려야 합니다. You must comply with the location and conditions stated in this CHANGE DOCUMENT, and should notify the immigration officer in case of any failure to comply with the terms due to unavoidable circumstances. 3. 이 변경서는 출국대기실로 재입실하거나 출국하는 때 출입국관리 공무원에게 반환해야 합니다. Surrender this CHANGE DOCUMENT to the immigration officer when you re-enter the departure waiting room or leave Korea. 4. 위 또는 전면에 기재한 조건을 위반한 때는 「출입국관리법」에 따라 송환대기장소가 변경되어 출국대기실에 입실해야 합니다. Failure to comply with the stated conditions shall result in re-change of repatriation waiting area in accordance with the Immigration Act, and the person shall enter the departure waiting room.
송환대기장소 변경 사항 Details to the Change of Repatriation Waiting Area
변경 번호 CHANGE NO.	변경 일자 CHANGED ON	변경 내용 CONTENTS	확인 인 AUTHORITY