■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제136호서식] <개정 2018. 5. 15.>
번호(No.) : 호
송환 결과보고서 (REPATRIATION REPORT)
○○출입국·외국인청(사무소·출장소)장 귀하
대상자 (Person to whom the Report relates)	성명 (Full name)
	성별 (Sex) 남 Male [ ] 여 Female [ ]
	생년월일 (Date of Birth)
	국적 (Nationality)
송환 내용 (Repatriation Details)	송환일시 (Date of Repatriation)
	송환국 (Country of Repatriation)
	송환방법 (Means of Repatriation)
	송환근거 (Ground of Repatriation)
	기타 (Others)
「출입국관리법」 제76조에 따라 위 사람의 송환을 마치고 이를 보고합니다. I hereby report that repatriation of the abovementioned person has been completed as follow, in accordance with Article 76 of the Immigration Act.
		송환 일자 (Date of Repatriation)	년 월 일 (year) (month) (day)
		송환자 (Repatriated by)	(서명 또는 인) (signature / seal)
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]