■ 출입국관리법시행규칙 [별지 제142호서식] <개정 2023. 12. 14.>	사건번호
출입국사범 심사결정 통고서
인적사항	성명(법인명 또는 사업자명)	생년월일(법인등록번호 또는 사업자등록번호)
국적	성별 남[ ] 여[ ]
직업	연락처
체류자격		입국일자		입국목적
대한민국 내 주소(법인 또는 사업장 소재지)
위반사실	위반규정
위반기간	0000. 00. 00.부터 0000. 00. 00.까지 (00년 00개월 00일)
과거 범법사실	0 회	위반사실 시인여부	시인[ ] 부인[ ]
위반내용
위의 내용을 진술자에게 열람하게 하였으며(읽어 주었으며) 오기나 증감 또는 변경할 것이 전혀 없다고 말하므로 서명(날인)하게 하다. 년 월 일 진술자 (서명 또는 인) ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소) 출입국관리주사(보) (서명 또는 인) 출입국관리서기(보) (서명 또는 인)
처분사항	주문
이유
적용 법조
범칙금액
납부기한	납부장소
통고처분 연월일	통고처분 번호
위와 같이 를(을) 받았음을 확인함 년 월 일 확인자 (서명 또는 인)
사건번호		결재	청(소)장
국 장
접수일자
과 장
담 당 자
실(팀)장
210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]