■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제42호의4서식] <신설 2026. 1. 23.>

디지털의료ㆍ건강지원기기 성능검사 대행기관 지정 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일시

처리기간     90일

신청인

명칭

법인등록번호(법인인 경우만 해당합니다)

소재지

담당자 성명 및 전화번호

대표자

업무범위

「디지털의료제품법」 제34조제5항 및 같은 법 시행규칙 제47조의3제2항에 따라 위와 같이 디지털의료ㆍ건강지원기기 성능검사 대행기관 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

식품의약품안전처장

귀하

신청인

제출서류

제47조의3제1항 각 호에 따른 지정기준을 충족하였음을 증명하는 서류

수수료

없 음

담당 공무원

확인사항

법인등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	실태조사 (필요시)	□	판 정	□	통 보

신청인

처리기관: 식품의약품안전처