■ 신의료기술평가에 관한 규칙[별지 제2호의2서식] <신설 2025. 3. 6.>
신의료기술평가 유예기간 연장 신청서
※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 반드시 읽고 작성하시기 바랍니다.													(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간 30일
기본정보	의료기술명		고시번호
			국문명					영문명
	평가 유예 사용기간		년 월 일 ∼ 년 월 일
	평가 유예 대상 의료기기 목록
	신청기관		기관명
			주소
	신청인		성명
	업무 담당자		성명					전화번호
			휴대전화 번호					팩스번호
			전자우편 주소
사용 현황 합계	연번	실시기관		연도별 누적 합계
				판매현황			사용(시술, 검사) 현황					부작용 및 이상반응 건수
		사용기간		판매 건수	건당 금액	총액	사용 건수		환자수	건당 금액	총액
	1			건	원	원	건		명	원	원	건
		. . .~ . . .
	2			건	원	원	건		명	원	원	건
		. . .~ . . .
	합계			건		원	건		명	원	원	건
		개 기관
		. . .~ . . .

(뒤쪽)
부작용 및 이상반응 합계	연번	실시기관	부작용 및 이상반응	발생기간		처치현황	결과	비고 (특이사항 등 기재)
	1		□ 위음성 관련 □ 위양성 관련 □ 기타
근거 창출 추진현황 및 신의료기술평가 준비계획
「신의료기술평가에 관한 규칙」 제3조제1항에 따라 위와 같이 평가 유예기간 연장을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
유의사항 및 작성방법
1. 기본정보의 평가 유예 대상 의료기기 목록란에는 평가 유예 대상 의료기기에 관한 정보 전체를 기재하며, 의료기기가 둘 이상인 경우에는 항목을 추가하거나 해당 의료기기 목록의 세부 현황을 별도로 제출할 수 있습니다. 2. 사용 현황 합계란에는 해당 평가 유예 의료기술을 실시한 기관별로 사용기간과 판매현황 및 사용현황 등을 기재하며, 필요 시 항목을 추가하거나 세부 현황을 별도로 제출할 수 있습니다. 3. 부작용 및 이상반응 합계란에는 기간 연장을 신청한 해당 평가 유예 의료기술의 사용 중 발생한 부작용 보고 건수를 모두 적어야 하며, 보고 건수가 둘 이상인 경우에는 항목을 추가하거나 세부 현황을 별도로 제출할 수 있습니다. 4. 근거 창출 추진현황 및 신의료기술평가 준비계획란에는 평가 유예기간 내 자료수집 현황 및 결과와 유예기간 연장 후 신의료기술평가를 위한 근거 창출 추진계획, 추진일정 등을 구체적으로 적습니다. 필요 시 연구계획서 및 연구결과 자료를 별도로 제출할 수 있습니다.