[별지 제15호서식]

본인승낙서

1. 소    속:

2. 직위(직급):

3. 성    명:

4. 생 년 월 일:

5. 주    소:

6. 전화번호:

위 본인은 「공공단체등 위탁선거에 관한 법률」제40조제2항에 따른 투표관리관으로 위촉됨을 승낙합니다.

년    월    일

승 낙 인    ○ ○ ○  □

○○선거관리위원회  귀중