[별지 제28호서식]
과태료처분에 대한 이의제기서
이의제기자	성명	(한자)		생 년 월 일
	과태료부담자 와의 관계
	주소
과태료처분내역		부과기관		과태료부담자
		고지받은 일자		과태료금액
		과태료처분사유
과태료처분에 대한불복사유
「공공단체등 위탁선거에 관한 법률」 제68조제5항제2호에 따라 위의 과태료처분에 불복하여 이의를 제기하니 「질서위반행위규제법」에 따라 법원의 과태료재판을 받도록 조치하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 이의제기자 □ ○○선거관리위원회위원장 귀하