[별지 제30호양식]

신  분  증  명  서

(앞  면)                             (뒷  면)

8.6

cm

NO.

신 분 증 명 서

3cm

4cm

직    위

성    명

○○선거관리위원회

○ 소    속:  ○○선거관리위원회

○ 성    명:

○ 생년월일:

○ 자 격 증 명 사 항

「공공단체등 위탁선거에 관한 법률」 (제10조)․(제73조)에 따라 위탁선거 위반행위의 혐의가 있는 장소에 출입하여 그에 대한 증거자료를 수집 또는 조사활동을 하거나 관계인에 대하여 질문․조사를 하거나 관계서류, 그 밖의 조사에 필요한 자료를 요구할 수 있는 자임을 확인함.

년    월    일

○○선거관리위원회위원장 □

	5.4cm

주: 뒷면 「자격증명사항」을 작성하는 경우에 공정선거지원단원은 “제73조”를, 위원․직원은 “제10조”를 작성하지 아니한다.