[별지 제33호서식]  (규칙 제48조제2항 관련) <신설 2024. 7. 18.>

요양보상청구서

1. 소속 및 신분(주소)

2. 성 명                                   (주민등록번호)

3. 상병명

4. 상병의 경과

5. 요양의 내용

6. 소요 요양비 내용                           합계                원

위의 사실과 틀림이 없음을 증명함.

병원 또는 진료소 명  칭:

주  소:

확 인 자         직  명:

성  명:       (인)

1. 부상 또는 발병년월일        년     월     일

2. 상병명

위의 사실과 틀림이 없음을 증명함.

년     월      일

○○선거관리위원회위원장    [인]

위와 같이 청구합니다.

년     월      일

청구인       주  소:

성  명:                   (인)

○○선거관리위원회  귀중

주: 1. 진료기록·치료 관련 기록 내역(의무기록, 영상의학 자료 사본 등)을 첨부해야 합니다.

2. 중앙선거관리위원회 또는 시·도선거관리위원회는 청구서의 첨부 서류 등 보완이 필요한 경우에는 상당한 기간을 정하여 보정을 요구할 수 있으며, 해당 기간은 보상 결정 기간에 산입하지 않습니다.