[별지 제36호서식]  (규칙 제48조제2항 관련) <신설 2024. 7. 18.>

유족보상청구서

1. 소속 및 신분(주소)

2. 성 명                                   (주민등록번호)

3. 부상 또는 발병년월일        년     월     일

4. 사망년월일       년     월      일

5. 사망장소

6. 사망경위

7. 유족보상금 청구금액

위와 같이 청구합니다.

년     월      일

청구인    주  소:

사망자와의 관계:

성  명:                (인)

위의 사실과 틀림이 없음을 증명함.

년     월      일

○○선거관리위원회위원장  [인]

○○선거관리위원회  귀중

주: 1. 위 청구서에는 사망진단서, 유족의 가족관계증명서, 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(전자본인서명확인서의 발급증 포함)를 첨부해야 합니다.

2. 사실상 혼인관계에 있는 사람은 사실혼관계증명서류, 인감증명서 또는 본인서명사실확인서(전자본인서명확인서의 발급증 포함)를 첨부해야 합니다.

3. 진료기록·치료 관련 기록 내역(의무기록, 영상의학 자료 사본 등)을 첨부해야 합니다.

4. 중앙선거관리위원회 또는 시·도선거관리위원회는 청구서의 첨부 서류 등 보완이 필요한 경우에는 상당한 기간을 정하여 보정을 요구할 수 있으며, 해당 기간은 보상 결정 기간에 산입되지 않습니다.