■ 사방사업법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2013.1.23>
손실보상 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간 14일
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )	소유자 또는 점유자와의 관계
소유자 또는 점유자	성명	생년월일
주소	전화번호
토지 소재지	지번	지목	면적	비고
			㎡
손실의 종류 및 면적 또는 수량	종류	면적 또는 수량	비고
손실발생기간
손실보상 요구액 및 그 명세
「사방사업법」 제10조, 같은 법 시행령 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 손실보상을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 지방산림청국유림관리소장	귀하
첨부서류	손실을 입었음을 증명하는 서류 1부	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지 확인	□	기안ㆍ결재	□	결정서 통보
신청인		처 리 기 관 (시ㆍ도, 국유림관리소)		처 리 기 관 (시ㆍ도, 국유림관리소)		처 리 기 관 (시ㆍ도, 국유림관리소)		처 리 기 관 (시ㆍ도, 국유림관리소)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)