■ 사방사업법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2013.1.23>
보상금재결 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호	접수일	처리일	처리기간 14일
신청인	성명	생년월일
주소 (전화번호: )	소유자 또는 점유자와의 관계
소유자 또는 점유자	성명	생년월일
주소	전화번호
토지 소재지	지번	지목	면적	손실내용	비고
			㎡
손실보상 결정내용	보상금액
보상금산출명세
보상결정일
보상의무자
재결신청 사유
「사방사업법」 제12조, 같은 법 시행령 제8조 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
토지수용위원회	귀중
첨부서류	없음	수수료 없 음
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	현지 확인	□	심의ㆍ재결	□	통보
신청인		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)		처 리 기 관 (토지수용위원회)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)