■ 연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
연구실안전환경관리자 지정 보고서
기관명						연락처		전화번호
								전자우편주소
주 소
연구활동 종사자 수		총인원				상시 연구활동종사자
		명				명
성 명		자격		지정 연월일			직위 및 직책			전담ㆍ겸임 구분
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「연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행령」 제8조제6항 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
보고인(연구주체의 장)					(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관			귀하
첨부서류	1. 「연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행령」 별표 2의 자격기준을 갖추었음을 증명할 수 있는 서류 2. 재직증명서 3. 담당 업무(연구실안전환경관리자가 「연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행령」 제8조제4항에 따른 업무가 아닌 업무를 겸임하고 있는 경우 그 겸임하고 있는 업무를 포함합니다)를 기술한 서류											수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]