■ 연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]

[ ]안전점검 [ ]정밀안전진단 대행기관 등록신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인

상호

사업자등록번호

(법인등록번호)

소재지

주소

전화번호

대표자

성명

생년월일

등록 구분

안전점검 대행기관 [  ]

기술인력 보유 현황(명)

정밀안전진단 대행기관 [  ]

장비 보유 현황(종)

「연구실 안전환경 조성에 관한 법률」 제17조제1항, 같은 법 시행령 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 대행기관 등록을 신청합니다.

년     월     일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

과학기술정보통신부장관 귀하

신청인

제출서류

1. 기술인력 보유 현황(자격증 사본, 경력증명서, 재직증명서를 포함합니다) 1부

2. 장비 명세서 1부

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

1. 사업자등록증

2. 법인 등기사항증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	서류검토 및 현장조사	□	결재	□	등록증 발급

신청인

과학기술정보통신부장관

과학기술정보통신부장관

과학기술정보통신부장관

과학기술정보통신부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]