■ 연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

[ ]안전점검 [ ]정밀안전진단 대행기관 변경등록신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일

발급일

처리기간

20일

신청인

상호

소재지

주소

전화번호

대표자

성명

생년월일

등록

구분

안전점검 대행기관 [  ]

등록번호

정밀안전진단 대행기관 [  ]

변경

사항

기술인력

변경 전

변경 후

장비

변경 전

변경 후

그 밖의 사항

변경 전

변경 후

「연구실 안전환경 조성에 관한 법률」 제17조제2항, 같은 법 시행령 제14조제4항 및 같은 법 시행규칙 제8조제4항에 따라 위와 같이 변경등록을 신청합니다.

년     월     일

신청인(대표자)

(서명 또는 인)

과학기술정보통신부장관 귀하

신청인

제출서류

1. 등록증

2. 변경사항을 증명하는 서류 1부

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

1. 사업자등록증

2. 법인 등기사항증명서

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	등록증 발급

신청인

과학기술정보통신부장관

과학기술정보통신부장관

과학기술정보통신부장관

과학기술정보통신부장관

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]