■ 연구실 안전환경 조성에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식] <개정 2021. 12. 31.>
안전관리 우수연구실	[ ] 인증	신청서
[ ] 재인증
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	30일
기관 현황	기관명
사업자등록번호 (법인등록번호)	대표자명
소재지
기관 유형	[ ]종합대학	[ ]전문대학(기능대학)	[ ]국ㆍ공립연구소
[ ]정부출연연구소	[ ]기업부설연구소 [ ]연구개발전담부서	[ ]그 밖의 기관
담당자	부서명	성명/직책
전화번호	휴대전화번호
팩스번호	전자우편
연구실 현황	연구실명
연구실책임자명/직책	전화번호
전자우편	연구활동종사자 수
「연구실 안전환경 조성에 관한 법률」 제28조제2항, 같은 법 시행령 제20조제1항ㆍ제7항 및 같은 법 시행규칙 제18조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
대표자 성명	(서명 또는 인)
과학기술정보통신부장관 귀하
신청인 제출서류	1. 기업부설연구소 또는 연구개발전담부서의 경우 인정서 사본 1부 2. 연구활동종사자 현황 1부 3. 연구과제 수행 현황 1부 4. 연구장비, 안전설비 및 위험물질 보유 현황 1부 5. 연구실 배치도 1부 6. 연구실 안전환경 관리체계 및 연구실 안전환경 관계자의 안전의식 확인을 위해 필요한 서류(과학기술정보통신부장관이 해당 서류를 정하여 고시한 경우만 해당합니다)	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 사업자등록증 2. 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항 중 사업자등록증을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

작성방법

아래에서 설명하는 항목은 해당 방법에 따라 정확하게 작성해 주시기 바랍니다.

① 기관명: 사업자등록증, 법인 등기사항증명서, 기업부설연구소 인정서 등에 적혀 있는 기관 명칭

② 사업자등록번호: 관할 세무서장이 발급한 사업자등록증에 적혀 있는 등록번호

(법인등록번호: 관할 법원 등기소에서 발급한 법인 등기사항증명서에 적혀 있는 등록번호)

③ 대표자명: 사업자등록증, 법인 등기사항증명서, 기업부설연구소 인정서 등에 적혀 있는 대표자 성명

④ 소재지: 사업자등록증, 법인 등기사항증명서, 기업부설연구소 인정서 등에 적혀 있는 소재지

⑤ 담당자: 기관의 인증 업무 담당자의 부서명, 직책, 성명, 전화번호, 팩스번호, 전자우편주소

⑥ 연구실 현황: 인증신청 연구실의 연구실명, 연구실책임자의 성명ㆍ직책ㆍ전화번호ㆍ전자우편주소 및 연구활동종사자 수

처 리 절 차

신청서 작성	□		접수	□		심의	□		인증서 발급
신청인			과학기술정보통신부장관			인증심의위원회			과학기술정보통신부장관